Formulář pro hlášení podezření na nežádoucí příhodu poskytovatelem zdravotních služeb

 

1. Administrativní informace
2. Informace o poskytovateli zdravotních služeb (dále jen „poskytovatel“)
3. Informace o zdravotnickém prostředku


4. Informace o výrobci
5. Informace o dodavateli zdravotnického prostředku (dovozce, distributor, prodávající, výdejce)
6. Informace o podezření na nežádoucí příhodu























7. Informace o pacientovi








8. Komentáře